Doctor epidemiolog Diana Stoica: „Facem apel la stoparea administrării antibioticelor fără prescripție medicală sau în cazuri de infecții virale“

0
5424


    Infecția nosocomială, sau infecția asociată asistenței medicale (IAAM), este una dintre principalele probleme ale unităților sanitare din România. Orice agent patogen din clasa virusurilor, bacteriilor, paraziților sau micetelor poate produce infecție nosocomială, în funcție de condițiile generale dintr-o unitate medico-sanitară, de natura gazdelor umane, particularitățile agenților patogeni circulanți, specificul prestațiilor efectuate și situația din populația generală.
     În spitalele din Vrancea, ca de altfel peste tot în țară, a existat în trecut o reticență în ceea ce privește recunoașterea existenței infecțiilor asociate asistenței medicale. Potrivit dr. Diana Stoica (FOTO), medic specialist epidemiologie din cadrul Spitalului Județean de Urgență Focșani, în prezent cadrele medicale din Vrancea au devenit mult mai deschise și nu se mai feresc la fel de mult să raporteze infecțiile nosocomiale pe care le identifică. 
    SPIAAM Focșani (Serviciul de Prevenire a Infecțiilor Asociate Asistenței Medicale), al cărui medic coordonator este dr. Stoica, are în grijă trei spitale din județ și anume: Spitalul Județean de Urgență „Sfântul Pantelimon” Focșani, Spitalul Municipal Adjud și Spitalul N.N. Săveanu Vidra. Am stat de vorbă cu dr. Stoica, pentru a afla care este situația în aceste unități spitalicești în ceea ce privește infecția asociată asistenței medicale și raportarea acesteia.

Ce este infecția asociată asistenței medicale (IAAM)?

     Dr. Diana Stoica: Infecția asociată asistenței medicale (IAAM) sau infecția nosocomială, așa cum era denumită până de curând, este infecția pe care un pacient o contractează pe durata primirii îngrijirilor medicale și/sau a internării într-o instituție, care acordă astfel de îngrijiri: spitale de stat/ private, policlinici, cămine de bătrâni, de copii, etc. Originea acestor infecții poate fi una exogenă (din mediul spitalicesc – de cele mai multe ori acestea pot fi prevenibile) și una endogenă (în care sursă de infecție este reprezentată de însuși pacientul – infecții care nu pot fi evitate). Aceste infecții pot fi transmise direct prin contact nemijlocit între pacienți și între aceștia și personalul medical, sau indirect, cel mai frecvent prin intermediul mâinilor sau obiectelor din jurul pacientului.

 Sunt infecțiile asociate asistenței medicale o problemă?
     Dr. Diana Stoica: Da sunt o problemă, în sensul că acestea nu sunt identificate și raportate. Sigur că vorbim de o subraportare … incidența acestora în România este de 20 de ori mai mică decât în Europa (aceasta variază între 5-10%), ceea ce bineînțeles că nu poate fi real. Una dintre cauzele neraportării IAAM este chiar negarea existenței lor.
Fără a se cunoaște dimensiunea reală a fenomenului, nici o problemă nu poate  fi soluționată. La spitalul Județean de Urgență „Sfântul Pantelimon Focșani, unul dintre cei mai mari „pacienți” ai județului, în anul 2017 au fost identificate și raportate către Direcția de Sănătate Publică (DSP) Vrancea un număr de 213 infecții nosocomiale (rata incidenței la 100 externați este de 0,67%). Cazurile identificate au fost sporadice, fără legătură epidemiologică între ele, predominând în secțiile Chirurgie generală, Boli infecțioase, Neurologie, Pediatrie, ATI. Nu a fost înregistrat nici un caz de deces prin infecție nosocomială. Distribuția acestora pe tipuri de infecție arată predominanța infecțiilor digestive, urmate de cele urinare și de plagă chirurgicală. Menționez că numărul infecțiilor de plagă chirurgicală în anul 2017 a scăzut considerabil cu aproape 50% față de anul precedent. Referitor la infecțiile digestive, acestea au avut etiologie dominantă Clostridium difficile (declanșarea acesteia fiind determinate de antecedentele personale de antibioticoterapie). Ca o paranteză, facem apel la stoparea administrării antibioticelor fără prescripție medicală sau în cazuri de infecții virale. Restul infecțiilor au fost determinate de bacterii precum Stafilococ auriu și E. coli.
Categoriile de vârstă cele mai predispuse sigur că au fost reprezentate de extreme: copii și persoanele de peste 70 ani. La Spitalul Municipal Adjud au fost identificate în anul 2017 un număr de 15 infecții nosocomiale, predominând în secțiile cu profil chirurgical. La Spitalul N.N. Sîveanu Vidra nu a fost identificată nici o infecție nosocomială, unul dintre dezavantajele identificării fiind lipsa compartimentului de bacteriologie de la nivelul spitalului.

 Am văzut că nu le raportăm, dar de ce? 
    Dr. Diana Stoica: Frici și prejudecăți. Ne ferim să admitem oficial existența lor, de teama unor eventuale sancțiuni (care pot veni din partea aparținătorilor, avocaților, etc), de teama pierderii reputației spitalului și a bunului renume al personalului medical. „Penalizarea personalului medical este o eroare. Trebuie lăudați cei care-și identifică infecția și chiar premiați cei care reușesc să ia măsuri de autolimitare a transmiterii acestora”– spunea profesorul Adrian Streinu Cercel, directorul Institului de Boli Infecțioase Matei Balș. Obiectivul nu este neapărat premierea raportorilor, ci mai degrabă protejarea și stimularea celor care procedează corect atunci când identifică IAAM. Ne luptăm cu prejudecățile, încă există mentalitatea că dacă raportăm IAAM, ne scade prestigiul, iar respectivii medici pot fi expuși acuzelor de malpraxis. Să știți că această tendință de a nu raporta toate IAAM există în toată lumea și mai ales în statele europene. În SUA, de câțiva ani, spitalele sunt obligate să își comunice procentul de IAAM în mod public pe site-ul instituției. Americanii au demonstrat că din momentul în care a apărut această obligativitate, rata IAAM a scăzut cu 25-30%. În UE, doar 2-3 state membre au avut această deschidere.
Când vorbim de IAAM, nu avem cum să nu amintim de MRSA (varietate recentă de bacterie de Stafilococus aureus, caracterizată prin rezistența sa la agenți antibiotici – antibiorezistență), ESBL, Ps. Aeruginosa și de Superman-ul lumii  bacteriene Cl difficile. Staphylococcus aureus este o bacterie larg răspândită care poate fi prezentă pe tegumente sau mucoase, fără să cauzeze boală. În acest caz vorbim despre portaj, un fenomen obișnuit, care cel mai adesea nu necesită nici o intervenție. Starea de portaj poate fi tranzitorie (durează doar câteva zile sau săptămâni, bacteria fiind apoi eliminată de către organism) sau poate dura mai multe luni de zile. În cursul vieții, o persoană se poate coloniza în mod repetat cu S aureus. Are capacitatea de a supraviețui perioade îndelungate de timp pe suprafețe și obiecte din mediul spitalicesc inclusiv mânerele ușilor, pardoseli, chiuvete, robinete, echipamente de curățenie, chiar și pe halate. Sursă de MRSA poate fi omul bolnav, purtătorul sănătos (în special nazal), alterarea barierei cutanate, cum ar fi o plagă chirurgicală, montarea unui cateter venos periferic (de cele mai multe ori), central, arterial, arsurile permit MRSA să pătrundă în sânge.
     O bună igienă este vitală pentru prevenirea infecției cu MRSA. Măsuri simple, cum ar fi utilizarea de săpun antibacterian și unguent pot fi extrem de eficiente.
     E. coli începe să domine etiologia IAAM. În Europa E. coli este unul dintre agenții etiologici cei mai frecvenți în infecțiile sangvine. Eu la Focșani am identificat infecții urinare și infecții de plagă chirurgicală. Însă ne confruntăm din ce în ce mai mult cu tulpini de E. coli multidrogrezistente. Se constată o tendință de creștere a rezistenței tulpinilor de E. coli la cefalosporine de generația III, fluorochinolone și aminoglicozide, observată și la Spitalul Județean Focșani. Dacă se poate spune așa, din fericire, E. coli este sensibil la antisepticele și dezinfectantele uzuale, așa că, încă o dată, igiena mâinilor își dovedește eficiența. 

    Clostridium difficile (C.diff), o bacterie nu chiar nouă, a fost izolată pentru prima dată în scaunul unui copil sănătos în 1935. Numele speciei a fost ales pentru a reflectă dificultatea cu care se izolează în cultură. Este o bacterie anaerobă care trăieste în intestinul oamenilor. Aceasta, ca și celelalte clostridii, secretă toxine cu rol în patogenia infecției. Expuse aerului, sporulează, sporii fiind o formă de supraviețuire în mediile ostile.
    Clostridium difficile se găsește în sistemul digestiv la aproximativ 1 din 30 adulți sănătoși. De cele mai multe ori este inofensivă, deoarece flora bacteriană normală de la nivel intestinal (microbiota intestinală) „o ține sub control”. Astfel vorbim de purtătorii sănătoși. Însă acest echilibru, în ziua de azi, este semnificativ perturbat, adesea de un consum, considerat chiar abuziv, de antibiotic care duce la o „activare” a clostridiei și multiplicarea acesteia, cu producerea de toxine și efecte devastatoare inițial la nivel intestinal. Putem spune că în multe cazuri, chiar noi o facem „ucigașă”, chiar noi îi declanșăm „atacul letal” prin consumul de antibiotice, de multe ori nejustificat.
Antibioticele care duc cel mai adesea la declanșarea C.diff. includ fluorochinolonele (ciprofloxacina), cefalosporinele (ceftriaxona), penicilinele și clindamicina, exact cele mai utilizate antibiotice în spitale. O dată „stârnit”, C.diff. produce toxine care atacă mucoasa intestinală. Acestea distrug celulele și produc „patch-uri” (plăci) de celule inflamatorii și resturi celulare descompuse ce duc la apariția scaunelor diareice apoase. Chiar și o scurtă administrare a unui antibiotic poate genera colita. Într-adevăr riscul este mai mare în cazul tratamentelor prelungite și a asocierilor de antibiotice.
    Clostridium difficile se transmite fecal-oral, spunem noi, adică prin mâini contaminate (când cei bolnavi nu se spală pe mâini după utilizarea toaletei) și prin contactul acestora cu alimente, suprafețe și obiecte pe care le contaminează. Bacteria formează spori rezistenți care pot persista într-o cameră până la câteva săptămâni sau luni. Dacă se va atinge o suprafață contaminată cu C.diff. iar apoi se va ingera un aliment, boala poate fi contactată. Oamenii sănătoși pot contracta bacteria însă nu se vor îmbolnăvi, întrucât intestinul conține trilioane de celule bacteriene cu rol protectiv.
    Din punct de vedere clinic, simptomul dominant este diareea apoasă, mai rar sanguinolentă, însoțită de crampe și disconfort abdominal. De asemenea, poate apare febra, greața, deshidratarea, pierderea poftei de mâncare. Majoritatea pacienților dezvoltă diaree în cursul sau imediat după inițierea tratamentului antibiotic. Totuși, 25-40% din pacienți nu devin simptomatici mai devreme de 10 săptămâni de la încheierea antibioticoterapiei. În ultimii ani, infecțiile cu această bacterie au devenit din ce în ce mai frecvente, parcă dominând etiologia bolii diareice. Iar ironia, dacă se poate spune așa, este că tratamentul colitei date de C. diff. este tot un tratament cu antibiotice, ce-i drept doar două antibiotice sunt active pe Clostridium difficile și anume metronidazolul și vancomicina.

Ce e de făcut?
    Dr. Diana Stoica: Ideal ar fi să nu ajungem la infecția cu Clostridium difficile, dar dacă se întâmplă asta, pe lângă un tratament corect „condus” de un medic infecționist, izolarea pacientului, igiena mâinilor este foarte importantă și imperios necesară. De asemenea, suprafețele (obiecte de toaletă, mânerul de la ușă, intrerupător, obiectele atinse frecvent) atinse de bolnavul cu infecție cu C.diff. trebuie șterse cu soluții clorigene sau dezinfectanți de nivel înalt.

Ce putem face pentru prevenirea infecției asociate asistenței medicale ? 
     Dr. Diana Stoica: În primul rând să îmbunătățim colaborarea dintre clinician și specialistul în prevenirea și controlul infecțiilor. Aceștia trebuie să formeze o echipă.  În al doilea rând să dezvoltăm și să implementăm programe prevenționale la nivel de spital, precum: Igiena mâinilor (în Spitalul Județean acesta deja există, se realizează monitorizarea complianței personalului medical la igena mâinilor, se fac instruiri/ training-uri);  Administrarea antibioticelor în scop profilactic și curativ; Curățarea și dezinfecția la nivelul spitalului.

LĂSAȚI UN MESAJ

Please enter your comment!
Please enter your name here